Zorgbelang Zuid-Holland - Patiënten en consumenten platform

Medicijn met vervelende bijwerking

Mevrouw Postma gebruikt al enkele jaren medicijnen tegen botontkalking. Vorig jaar kreeg ze opeens een ander medicijn. Volgens de apotheker precies hetzelfde als het merkmedicijn dat ze eerst kreeg, maar wel stukken goedkoper. Mevrouw kreeg door dit medicijn chronische diarree. Op het moment dat ze met het middel stopte, ging de diarree ook over. Ze heeft van haar huisarts een herhalingsrecept gekregen, waarop hij heeft geschreven dat het merkmiddel, vanwege de vervelende bijwerking van het andere middel, medisch noodzakelijk is. Helaas heeft haar apotheker daar geen boodschap aan. Ze kon wel een ander generiek middel krijgen. Maar dit zou mogelijk dezelfde gevolgen hebben, omdat het van dezelfde fabriek komt. En anders moet mevrouw zelf het merkmedicijn gaan betalen. Ze is hier niet zo blij mee. Mevrouw wil weten hoe het precies zit met de vergoeding van merkmedicijnen, en wat ze kan doen om toch het merkmedicijn vergoed te krijgen.

Medische noodzaak

Zorgverzekeraars stellen per jaar vast welke medicijnen vergoed worden. Dit zijn de preferente geneesmiddelen. Als het medisch onverantwoord is om aan een verzekerde het preferente middel voor te schrijven, moet deze aanspraak kunnen maken op een ander geneesmiddel. Er is dan sprake van ‘medische noodzaak’. De arts geeft dit op het recept aan als ‘m.n.’ De verzekerde heeft niet automatisch recht op het merkmiddel als er ‘m.n.’ op het recept staat. Hij heeft alleen recht op het merkmiddel als het goedkopere merkloze middel, met dezelfde werkzame stoffen, voor hem medisch niet verantwoord is. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als:

  • de patiënt overgevoelig is voor een bepaalde hulpstof, die niet in het merkmiddel zit, maar wel in het merkloze medicijn;
  • de opname van het medicijn in het lichaam sneller of juist trager gaat als gevolg van een bepaalde hulpstof en hierdoor problemen ontstaan voor de patiënt.
  • De apotheker volgt ‘m.n.’ op het recept, maar kan hier van afwijken als hij weet dat er geen sprake is van medische noodzaak. Bij onduidelijkheid kan hij overleggen met de arts die het recept heeft voorgeschreven.

Vergoeding van medicijnen

Daarnaast speelt dat verzekeraars een verschillend beleid volgen bij het vergoeden van medicijnen. Er zijn de volgende mogelijkheden:

  • De verzekeraar vergoedt alle merken (geen preferentiebeleid)
  • De verzekeraar kiest welke merken worden vergoed (labelpreferentie)
  • Laagsteprijsgarantie: de zorgverzekeraar bepaalt welke prijs hij maximaal vergoedt voor een medicijn.
  • Pakjesmodel: de zorgverzekeraar spreekt een vaste vergoeding per pakje af, ongeacht soort medicijn, merk en inkoopprijs.

Apothekers kunnen door een contract met een laagsteprijsgarantie of door het pakjesmodel financieel nadelige gevolgen hebben bij medische noodzaak, omdat zij een duurder medicijn moeten afleveren en deze niet volledig vergoed krijgen.

Gevolgen voor de patiënt

In de situatie van mevrouw Postma heeft de apotheker naar alle waarschijnlijkheid een contract met de zorgverzekeraar waarbij hij geen of minder vergoeding krijgt voor het merkmedicijn. Ondanks de aantekening ‘m.n.’ levert hij niet het merkmedicijn omdat dit financieel ongunstig voor hem is.

Wat kan mevrouw Postma doen?

  • Zij kan vragen aan haar apotheker om te overleggen met haar huisarts over de medische noodzaak van het merkmedicijn.
  • Is zij het niet eens met de beslissing van de apotheker, dan kan zij hierover een klacht indienen bij haar zorgverzekeraar.
  • Ook kan ze volgend jaar overstappen naar een verzekeraar die geen preferentiebeleid voert en het merkmedicijn volledig vergoedt. Hierbij moet ze wel zorgvuldig nagaan of dit voor de vergoeding van andere medicijnen of behandelingen niet nadelig is.
Afbeelding